Form of Authorization for the Exchange of Confidential Information

Hidden Fields (Prefilled)



Thank you for being a OneGoal Participant! We are thrilled to support you as you pursue your greatest postsecondary aspirations!


For OneGoal to continue supporting you after high school graduation, please review and sign this OneGoal Consent Form.


What is the OneGoal Consent Form?

OneGoal would like to continue to support students after high school. OneGoal asks all OneGoal Participants to provide consent to allow OneGoal to receive your personal information so that you can participate in postsecondary programming - programming provided after high school graduation to support Participants in pursuit of their postsecondary aspirations.


OneGoal Participants who are 18 and older can provide consent by completing the OneGoal Consent Form. Participants who are under 18 must have a parent/guardian complete the consent form.


Completing the OneGoal Consent Form means OneGoal Participants can receive these Services:

  • Participating in OneGoal postsecondary programming, which may include access to a postsecondary advisor and optional online and in-person events and opportunities, and other services.

  • If opted in, receiving text messages and other direct messages related to postsecondary resources and opportunities, and other services.

  • Sharing information with OneGoal, with OneGoal-proprietary tools (such as OG Studio), and with approved OneGoal partners (which may include postsecondary institutions, third parties, and third-party tools) about their postsecondary progress.


OneGoal must have a signed copy of this form on file to provide postsecondary support to you as a OneGoal Participant. Participants can opt out at any time.



I authorize the high school named below ("LEA”) to release the information listed below (“Personal Information”) to OneGoal and its contractors so that OneGoal can provide the Services. I authorize OneGoal to work directly with and on behalf of the OneGoal Participant and not as a contractor of the LEA.

I hereby request that the following Information be released to OneGoal’s control from LEA’s control:
  • Participant name
  • Participant date of birth
  • High School Participant attended
  • High School graduation year
  • Mailing address
  • Mobile phone number
  • Personal Email address 
  • Information about interests and challenges that could affect post-secondary institution enrollment
  • Name of post-secondary institution where the OneGoal Participant intends to enroll
  • Grade point average
  • SAT and/or ACT Scores
  • Participant’s preferred language
  • Whether English is the OneGoal Participant’s first language
  • Whether either or both of the OneGoal Participant’s parents/guardian attended college
  • Participant’s gender identity
  • Participant’s race and ethnic identity
  • Post-secondary (college, university or trade school) institution enrollment verification and registration status
  • Post-secondary Participant ID number
  • Participant’s retention progress
  • Financial aid awarded (including financial holds, account balances, and changes in aid packages)
  • Free Application for Federal Student Aid status (FAFSA)
Mental health records are not included in the above list.*

I understand that I have the right to inspect and copy the Personal Information in the possession of the LEA or in OneGoal’s possession, challenge the contents of such Personal Information, and limit my consent to the release of only portions of the Personal Information.

I also understand that my refusal to authorize OneGoal’s use of the Personal Information could result in an inability for OneGoal and its contractors to provide the Services.

To revoke this consent or to request that OneGoal destroy its copies of the Personal  Information, I must notify OneGoal at legal@onegoalgraduation.org, using the subject “Revoke Consent” with the following information: “Permission is hereby revoked as of [Date] by [full legal name and birthdate] for OneGoal to share information of [full legal name and birthdate], a former student of [insert high school and Program Director Name].”

Please note that the OneGoal Participant’s Personal Information will be destroyed upon termination of the provision of Services to the OneGoal Participant. For more information on retention and general data use, please refer to OneGoal’s Privacy Policy and Terms of Use before signing this consent form.




OneGoal email, personal email, high school email, or other





¡Gracias por participar en OneGoal! ¡Estamos encantados de apoyarte mientras persigues tus mayores aspiraciones de educación superior!

Para que OneGoal continúe apoyándole después de la graduación de la escuela preparatoria, por favor revise y firme este Formulario de Consentimiento de OneGoal.

¿Qué es el Formulario de Consentimiento de OneGoal?

OneGoal desea continuar apoyando a los y las estudiantes después de la escuela preparatoria. OneGoal pide a todas y todos los Participantes de OneGoal que den su consentimiento para permitir a OneGoal recibir su información personal con la finalidad de que usted pueda participar en la programación de educación superior - programación proporcionada después de la graduación de la preparatoria para apoyar a las y los Participantes en la busqueda de sus aspiraciones universitarias.

Los y las participantes de OneGoal mayores de 18 años pueden dar su consentimiento completando el Formulario de Consentimiento de OneGoal. Los y las participantes menores de 18 años deberán solicitar a uno de sus padres o tutores que completen el formulario de consentimiento.

Completar el Formulario de Consentimiento de OneGoal significa que sus Participantes pueden recibir los siguientes Servicios:

  • Participar en la programación de estudios superiores OneGoal, la cual puede incluir el acceso a un asesor de estudios superiores así como a eventos y oportunidades opcionales en línea y en persona, y otros servicios.

  • Si se opta por ello, recibirá mensajes de texto y otros mensajes directos relacionados con recursos y oportunidades de estudios universitarios y otros servicios.

  • Compartir información con OneGoal, con equipo patentado por OneGoal (como OG Studio) y con socios autorizados de OneGoal (que pueden incluir instituciones de educación superior, entidades externas y herramientas externas) acerca de su progreso en la educación superior.

OneGoal debe contar con una copia firmada de este formulario en sus archivos para brindarle apoyo para estudios superiores como participante de OneGoal. Los participantes pueden decidir no participar en cualquier momento.



Autorizo a la escuela preparatoria mencionada a continuación (Agencia Educacional Local, o LEA por sus siglas en inglés) a divulgar la información mencionada abajo (Información Personal) a OneGoal y sus contratistas para que OneGoal pueda proporcionar los Servicios. Autorizo a OneGoal a trabajar directamente con y en nombre del Participante de OneGoal y no como contratista de la LEA.

Por este medio solicito que la siguiente Información sea liberada del control de LEA a OneGoal:
  • Nombre de Participante
  • Fecha de nacimiento de Participante
  • Preparatoria a la que Participante acudió
  • Año en que se graduó de la preparatoria
  • Dirección
  • Número de celular
  • Correo electrónico personal 
  • Información acerca de los intereses y retos que podrían afectar la inscripción en instituciones de educación superior
  • Nombre de la institución de educación superior en la que pretende inscribirse el participante del programa OneGoal
  • Promedio de calificaciones
  • Calificaciones de SAT y/o ACT
  • Idioma de preferencia del Participante
  • Si el inglés es la lengua materna del participante en OneGoal
  • Si uno o ambos padres/madres/tutores de Participante en OneGoal asistieron a la universidad
  • Identidad de género de Participante
  • Raza e identidad étnica de Participante
  • Comprobación de la inscripción en una institución de educación superior (colegio, universidad o escuela de oficios) y estado del registro
  • Número de identificación de educación superior del Participante
  • Progreso de retención del Participante
  • Ayudas financieras otorgadas (incluidas retenciones financieras, saldos de cuentas y cambios en los paquetes de ayudas)
  • Estado de la Solicitud Gratuita de Ayuda Federal para Estudiantes (FAFSA, por sus siglas en inglés)
Los registros de salud mental no están incluidos en la lista anterior.*

Entiendo que tengo derecho a inspeccionar y copiar la Información Personal en posesión de la LEA o en posesión de OneGoal, impugnar el contenido de dicha Información Personal y limitar mi consentimiento a la divulgación de sólo partes de la Información Personal.   

También entiendo que mi negativa a autorizar el uso de OneGoal de la Información Personal podría resultar en la imposibilidad de OneGoal y sus contratistas para proporcionar los Servicios.

Para revocar este consentimiento o solicitar que OneGoal destruya las copias de la Información Personal, debo notificar a OneGoal a través de legal@onegoalgraduation.org, utilizando el asunto "Revocar Consentimiento" con la siguiente información: "Por medio de la presente se revoca el permiso a partir de [Fecha] por parte de [nombre legal completo y fecha de nacimiento] para que OneGoal comparta información de [nombre legal completo y fecha de nacimiento], un ex estudiante de [insertar escuela preparatoria y Nombre del Director del Programa]."

Tenga en cuenta que la Información Personal del Participante de OneGoal será destruida una vez que finalice la prestación de Servicios al Participante de OneGoal. Para obtener más información sobre la retención y el uso general de datos, por favor consulte la Directiva de Privacidad y las Condiciones de Uso de OneGoal antes de firmar este formulario de consentimiento. 









If you are under 18, then a parent or guardian will need to provide this consent on your behalf.  Please provide a parent/guardian email address below.  We will email a link to them to provide consent.  We will not store the email address or use it for any other purpose.
Si tiene menos de 18 años, un padre o tutor deberá proporcionar este consentimiento en su nombre. Proporcione la dirección de correo electrónico de un padre/tutor a continuación. Les enviaremos un enlace por correo electrónico para que den su consentimiento. No almacenaremos la dirección de correo electrónico ni la utilizaremos para ningún otro propósito.

* NOTE: a separate authorization on a form approved by LEA would be used in the case of any record requests relating to protected health information

OneGoal’s subsequent use and disclosure of the Confidential Information shall be governed by the portions of its privacy policy set forth on its website that are applicable to information it gathers, including Sections 3 and 4.  See https://www.onegoalgraduation.org/privacy-policy

20 U.S.C. Section 1232g, and as applicable, for California residents, Ca Educ Code § 49073.1 to Ca Educ Code § 49079.7 and Ca Bus and Prof Code § 22584 to 22585; for Georgia residents, O.C.G.A. §§ 20-2-660 to 20-2-668; for Illinois residents, 105 ILCS 10/1 et seq and 740 ILCS 110/1 et seq; for Kentucky residents, KRS §160.700 et seq. and KRS § 365.734; for Massachusetts residents, Mass RASR § 23.07 et seq; for New York residents, N.Y. Educ. Law §§ 2-c and 2-d; and for Texas residents, Tex. Educ. Code Ann. §§ 32.151 to 32.157; and equivalent statutes and regulations applicable to Student.

* NOTA: se utilizará una autorización independiente en un formulario aprobado por la LEA en el caso de solicitudes de registros relativos a información sanitaria protegida.

El posterior uso y divulgación de la información confidencial por parte de OneGoal se regirá por las partes de su política de privacidad establecidas en su sitio web que son aplicables a la información que recopila, incluidas las secciones 3 y 4.  Visite https://www.onegoalgraduation.org/privacy-policy.

Título 20 del Código de los Estados Unidos (United States Code, U.S.C.), sección 1232g, y según proceda, para los residentes en California (Ca), Código de Educación de Ca § 49073.1 al Código de Educación de Ca § 49079.7 y Código de Comercio y Profesiones de Ca § 22584 al 22585; para los residentes en Georgia, Código Oficial de Georgia Anotado (Official Code of Georgia Annotated, O.C.G.A.) §§ 20-2-660 a 20-2-668; para los residentes en Illinois, Estatutos Compilados de Illinois (Illinois Compiled Statutes, ILCS) 105 10/1 y siguientes y 740 ILCS 110/1 y siguientes; para los residentes en Kentucky, Estatutos Revisados de Kentucky (Kentucky Revised Statutes, KRS) §160.700 y siguientes y KRS § 365.734; para los residentes en Massachusetts, Mass RASR § 23.07 y siguientes; para los residentes en Nueva York, Ley de Educación de Nueva York §§ 2-c y 2-d; y para los residentes en Texas, Código de Educación de Texas Anotado §§ 32.151 a 32.157; y estatutos y reglamentos equivalentes aplicables al Estudiante.




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