Form of Authorization for the Exchange of Confidential Information

Hidden Fields (Prefilled)



Thank you for being a OneGoal Fellow! We are thrilled to support you as you pursue your greatest postsecondary aspirations!


So OneGoal can continue supporting you after high school graduation, please review and sign this OneGoal Consent Form.


What is the OneGoal Consent Form?

OneGoal wants to continue to support Fellows after high school! OneGoal asks all Y2 Fellows (seniors) to provide consent to participate in postsecondary programming - programming provided for a full year after high school graduation to support Fellows in pursuit of their postsecondary aspirations. 


Fellows 18 and older can provide consent by completing the OneGoal Consent Form. Fellows under 18 must have a parent/guardian complete the consent form to access postsecondary programming. 


Completing the OneGoal Consent Form means Fellows can:

  • Participate in OneGoal postsecondary programming, including one-on-one postsecondary advising, FAFSA support, access to the OneGoal Enrollment Grant, and more!

  • Receive text messages related to support and opportunities such as the OneGoal Enrollment Grant, scholarships, and more (can opt out at any time)

  • Share information with OneGoal and approved OneGoal partners about their postsecondary progress


OneGoal must have a signed copy of this form on file to provide postsecondary support to you as a Fellow.



I hereby authorize the release and exchange of the records, confidential information and/or communications described below concerning the student named below.

The high school named below ("LEA") and their agents and employees are authorized to release the following information to OneGoal and its contractors in order to allow OneGoal to continue to use the information, which OneGoal received in the course of providing the Student with services during the Student’s secondary education, for the purpose of OneGoal continuing to support Student after secondary school graduation (the “Purpose”).  OneGoal is authorized to work directly with and on behalf of the Student and not as a contractor of secondary school for the Purpose.

I hereby request that the following Information be released to OneGoal’s control from LEA’s control for the Purpose:
  • Student name
  • Student date of birth
  • High School Student attended
  • High School graduation year
  • Mailing address
  • Mobile phone number
  • Personal Email address 
  • Information about interests and challenges that could affect post-secondary institution enrollment
  • Name of post-secondary institution where the Student intends to enroll
  • Grade point average
  • SAT and/or ACT Scores
  • Student’s preferred language
  • Whether English is the Student’s first language
  • Whether either or both of the Student’s parents/guardian attended college
  • Student’s gender identity
  • Student’s race and ethnic identity
  • Post-secondary (college, university or trade school) institution enrollment verification and registration status
  • Post-secondary Student ID number
  • Student retention progress
  • Financial aid awarded (including financial holds, account balances, and changes in aid packages)
  • Free Application for Federal Student Aid status (FAFSA)
(the “Confidential Information”). Mental health records are not included in the above list.*

Because OneGoal has access to the Confidential Information listed above due to working on behalf of LEA, LEA does not need to provide copies of the above Confidential Information to OneGoal; instead this authorization is provided as a release in order to allow OneGoal to make, keep and share with contractors the Confidential Information for the Purpose. 

I understand that I have rights to inspect and copy the records and information in the possession of secondary school, challenge the contents of such records and information, and limit my consent to designated records or portions of the information or communications contained in those records.   

I also understand that my refusal to consent to the continued use of the Confidential Information described above could result in an inability for OneGoal and its contractors to provide targeted and informed services to Student for the Purpose. Continued services OneGoal offers students during college, university and/or trade school may not be available to Student without the Confidential Information OneGoal obtained during secondary school.

To the extent I intend a revocation of my consent for OneGoal and its contractors to use Confidential Information for the Purpose or to deliver instructions for OneGoal to destroy its copies of the Confidential Information, I understand I should notify OneGoal at legal@onegoalgraduation.org, and the subject “Revoke Consent” with the following information: “Permission is hereby revoked as of [Date] by [full legal name and birthdate] for OneGoal to share information of [full legal name and birthdate], a former student of [insert high school and Program Director Name].” The message must also include the signature of the person with authority to revoke this consent.




OneGoal email, personal email, high school email, or other





¡Gracias por ser un Estudiante de OneGoal! Estamos emocionados de apoyarte mientras persigues tus mayores aspiraciones postsecundarias.

Para que OneGoal pueda seguir apoyándote después de graduarte de la escuela secundaria, por favor revisa y firma este Formulario de Consentimiento de OneGoal.

¿Qué es el Formulario de Consentimiento de OneGoal?

¡OneGoal quiere seguir apoyando a los Estudiantes de OneGoal después de la escuela secundaria! OneGoal solicita que todos los Estudiantes de OneGoal de Y2 (estudiantes de último año de secundaria) den su consentimiento para participar en la programación postsecundaria, la cual es disponible durante un año completo después de la graduación de la secundaria para apoyar a los Estudiantes de OneGoal en la búsqueda de sus aspiraciones postsecundarias.

Estudiantes de OneGoal de 18 años en adelante pueden dar su consentimiento completando el Formulario de Consentimiento de OneGoal. Los Estudiantes de OneGoal menores de 18 años deben tener a un padre/tutor legal que complete el formulario de consentimiento para acceder a la programación postsecundaria.

Completar el Formulario de Consentimiento de OneGoal significa que los Estudiantes de OneGoal pueden:

  • Participar en la programación postsecundaria de OneGoal, incluyendo asesoramiento postsecundario individual, apoyo para completar la FAFSA, acceso a la beca de inscripción de OneGoal y más.

  • Recibir mensajes de texto relacionados con el apoyo y oportunidades, como la beca de inscripción de OneGoal, otras becas, y más (pueden optar por no recibir mensajes en cualquier momento).

  • Compartir información con OneGoal y socios aprobados de OneGoal sobre su progreso postsecundario.

OneGoal debe tener una copia firmada de este formulario en archivo para darte apoyo postsecundario a ti como Estudiante de OneGoal.



Yo autorizo por la presente la divulgación y el intercambio de los registros, la información confidencial y/o las comunicaciones descritas a continuación relativas al estudiante nombrado a continuación.

La escuela secundaria nombrada a continuación (Agencia Local de Educación [Local Education Agency, [“LEA”]) y sus agentes y empleados están autorizados a divulgar la siguiente información a OneGoal y sus contratistas para permitir que OneGoal continúe utilizando la información, que OneGoal recibió en el curso de la prestación de servicios al Estudiante durante su educación secundaria, con el Propósito de que OneGoal continúe apoyando al Estudiante después de la graduación de la escuela secundaria (el “Propósito”).  OneGoal está autorizado a trabajar directamente con y en nombre del Estudiante y no como un contratista de la escuela secundaria para el Propósito.

Por la presente solicito que la siguiente información sea liberada al control de OneGoal del control de la LEA para el Propósito:
  • Nombre del estudiante.
  • Fecha de nacimiento del estudiante.
  • Escuela secundaria a la que asistió el estudiante.
  • Año de graduación de la escuela secundaria.
  • Dirección postal.
  • Número de teléfono móvil.
  • Dirección de correo electrónico personal. 
  • Información sobre intereses y desafíos que podrían afectar la inscripción en una institución postsecundaria.
  • Nombre de la institución postsecundaria en la que el estudiante pretende inscribirse.
  • Promedio de notas.
  • Puntuaciones de la Prueba de Aptitud Académica (Scholastic Aptitude Test, SAT) y/o Pruebas de la Universidad Estadounidense (American College Testing, ACT).
  • Idioma de preferencia del estudiante.
  • Si el inglés es el primer idioma del estudiante.
  • Si uno o ambos padres/tutores del estudiante asistieron a la universidad.
  • Identidad de género del estudiante.
  • Raza e identidad étnica del estudiante.
  • Verificación de inscripción y estado de registro en instituciones postsecundarias (colegios, universidades o escuelas de oficios).
  • Número de identificación de estudiante de postsecundaria.
  • Progreso de retención del estudiante.
  • Ayuda financiera otorgada (incluidas retenciones financieras, saldos de cuentas y cambios en los paquetes de ayuda).
  • Solicitud gratuita de ayuda federal para estudiantes (Free Application for Federal Student Aid, FAFSA).
(la “Información Confidencial”). Los expedientes de salud mental no se incluyen en la lista anterior*.

Debido a que OneGoal tiene acceso a la información confidencial enumerada anteriormente ya que trabaja en nombre de LEA, LEA no necesita proporcionar copias de la información confidencial anterior a OneGoal; en cambio, esta autorización se proporciona como una autorización para permitir que OneGoal elabore, conserve y comparta con los contratistas la información confidencial para el Propósito. 

Entiendo que tengo derecho a inspeccionar y copiar los registros y la información en posesión de la escuela secundaria, impugnar el contenido de dichos registros e información y limitar mi consentimiento a los registros designados o partes de la información o comunicaciones contenidas en dichos registros.   

También entiendo que mi negativa a consentir el uso continuo de la Información Confidencial descrita anteriormente podría resultar en la incapacidad de OneGoal y sus contratistas para proporcionar servicios específicos e informados al Estudiante para el Propósito. Los servicios continuos que OneGoal ofrece a los estudiantes durante el colegio, la universidad y/o la escuela de oficios pueden no estar disponibles para el Estudiante sin la información confidencial que OneGoal obtuvo durante la escuela secundaria.

En la medida en que pretenda una revocación de mi consentimiento para que OneGoal y sus contratistas utilicen la Información Confidencial para el Propósito o entregar instrucciones para que OneGoal destruya sus copias de la Información Confidencial, entiendo que debo notificar a OneGoal a legal@onegoalgraduation.org, y el asunto “Revocar consentimiento” con la siguiente información: “Por la presente, se revoca el permiso a partir del [fecha] por [nombre legal completo y fecha de nacimiento] para que OneGoal comparta información de [nombre legal completo y fecha de nacimiento], un exestudiante de [inserte la escuela secundaria y el nombre del director del programa]". El mensaje también debe incluir la firma de la persona con autoridad para revocar este consentimiento.









If you are under 18, then a parent or guardian will need to provide this consent on your behalf.  Please provide a parent/guardian email address below.  We will email a link to them to provide consent.  We will not store the email address or use it for any other purpose.
Si tiene menos de 18 años, un padre o tutor deberá proporcionar este consentimiento en su nombre. Proporcione la dirección de correo electrónico de un padre/tutor a continuación. Les enviaremos un enlace por correo electrónico para que den su consentimiento. No almacenaremos la dirección de correo electrónico ni la utilizaremos para ningún otro propósito.

* NOTE: a separate authorization on a form approved by LEA would be used in the case of any record requests relating to protected health information

OneGoal’s subsequent use and disclosure of the Confidential Information shall be governed by the portions of its privacy policy set forth on its website that are applicable to information it gathers, including Sections 3 and 4.  See https://www.onegoalgraduation.org/privacy-policy

20 U.S.C. Section 1232g, and as applicable, for California residents, Ca Educ Code § 49073.1 to Ca Educ Code § 49079.7 and Ca Bus and Prof Code § 22584 to 22585; for Georgia residents, O.C.G.A. §§ 20-2-660 to 20-2-668; for Illinois residents, 105 ILCS 10/1 et seq and 740 ILCS 110/1 et seq; for Kentucky residents, KRS §160.700 et seq. and KRS § 365.734; for Massachusetts residents, Mass RASR § 23.07 et seq; for New York residents, N.Y. Educ. Law §§ 2-c and 2-d; and for Texas residents, Tex. Educ. Code Ann. §§ 32.151 to 32.157; and equivalent statutes and regulations applicable to Student.

* NOTA: se utilizará una autorización independiente en un formulario aprobado por la LEA en el caso de solicitudes de registros relativos a información sanitaria protegida.

El posterior uso y divulgación de la información confidencial por parte de OneGoal se regirá por las partes de su política de privacidad establecidas en su sitio web que son aplicables a la información que recopila, incluidas las secciones 3 y 4.  Visite https://www.onegoalgraduation.org/privacy-policy.

Título 20 del Código de los Estados Unidos (United States Code, U.S.C.), sección 1232g, y según proceda, para los residentes en California (Ca), Código de Educación de Ca § 49073.1 al Código de Educación de Ca § 49079.7 y Código de Comercio y Profesiones de Ca § 22584 al 22585; para los residentes en Georgia, Código Oficial de Georgia Anotado (Official Code of Georgia Annotated, O.C.G.A.) §§ 20-2-660 a 20-2-668; para los residentes en Illinois, Estatutos Compilados de Illinois (Illinois Compiled Statutes, ILCS) 105 10/1 y siguientes y 740 ILCS 110/1 y siguientes; para los residentes en Kentucky, Estatutos Revisados de Kentucky (Kentucky Revised Statutes, KRS) §160.700 y siguientes y KRS § 365.734; para los residentes en Massachusetts, Mass RASR § 23.07 y siguientes; para los residentes en Nueva York, Ley de Educación de Nueva York §§ 2-c y 2-d; y para los residentes en Texas, Código de Educación de Texas Anotado §§ 32.151 a 32.157; y estatutos y reglamentos equivalentes aplicables al Estudiante.




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